Farmacia Ortopedia Magistral

Formulación magistral de uso en el área vaginal

Artículo escrito por Gorka Urruzuno –  Farmacéutico comunitario de Gatika (Vizcaya)

Resumen

El área vaginal forma parte  de los órganos  sexuales femeninos responsables de la reproducción humana. El aparato reproductor femenino se compone  de dos partes: una interna, con el útero, los ovarios y la vagina, y otra externa,  que incluye los labios genitales, el clítoris y el meato  de la uretra.

En la práctica clínica, a menudo se utilizan preparados industriales por vía tópica para el tratamiento de patologías que afectan tanto a la zona externa vulvar como la zona interna vaginal, pero no siempre son los más adecuados. La formulación  magistral puede jugar un papel esencial y ser especialmente útil en tratamientos dirigidos a afecciones de estas mucosas, al permitir utilizar bases específicas para estas áreas tan sensibles y combinar  varios principios activos en una sola forma farmacéutica, facilitando la individualización del tratamiento. Por lo general, mediante esta  vía de administración se persiguen efectos locales,  y solo en casos excepcionales se utilizan fármacos destinados a ejercer  efectos sistémicos, como serían los anovulatorios o cremas se sustitución hormonal.

El presente artículo pretende dar a conocer las características principales de las formas  farmacéuticas de uso vaginal y algunos  ejemplos de las fórmulas magistrales más amplia- mente prescritas para el tratamiento de patologías vulvo-vaginales concretas.

Formas  farmacéuticas de uso vaginal

Las formas farmacéuticas de uso  vaginal pueden ser  preparaciones sólidas, líquidas o semisólidas.

1. SOLUCIONES

Las soluciones se administran en forma de irrigaciones. Algunas  de ellas se preparan extemporáneamente a partir de polvos envasados en bolsas unidosis y, de forma general, son  soluciones isotónicas y ajustadas al pH vaginal, que  tienen distintas funciones: antisépticas, antifúngicas, astringentes, detergentes o espermicidas.

Las más  ampliamente usadas en formulación magistral son  las antisépticas, como por  ejemplo:
•  Ácido acético: se utiliza en duchas vaginales al 0,25% y al 1% para infecciones por  Candida y Trichomonas.

•  Borato sódico: se emplea en solución tamponada a una  concentración de 2-5%;  también se prescribe en forma de papeletas para su disolución extemporánea.

•  Digluconato de colhexidina: se prescribe habitualmente en solución acuosa a una  concentración de 0,1%.

•  Cloruro de benzalconio: es útil frente a distintos tipos de gérmenes incluidos hongos, protozoos y virus; se utiliza a una  concentración entre 0,02  y 0,1%.

•  Povidona iodada: está indicada para el lavado desinfectante de la zona vaginal  externa o para el alivio de los síntomas asociados a infecciones vaginales.

2. ÓVULOS

Son preparaciones sólidas, unidosis, de forma variada y con  un peso comprendido entre 1 y 15 g. Su forma, volumen y consistencia deben ser  adecuados para facilitar su administración por  vía vaginal.

Las bases más  utilizadas para elaborar óvulos en formulación magistral son las hidrófilas, siendo el excipiente clásico la glicerogelatina, aunque en la actualidad es más  común utilizar mezclas de polietilenglicol. Combinando polietilenglicoles de diferentes pesos

Tabla  1. Bases  hidrófilas para la elaboración de óvulos vaginales.

moleculares se pueden obtener óvulos de distinta dureza, perfil de disolución y capacidad de cesión del principio activo (Tabla 1).

Las bases grasas solo se emplean ocasionalmente cuando se utilizan principios activos de carácter lipófilo. Con ellas se consigue que  la cesión del principio activo desde el vehículo sea muy lenta. Dentro de este grupo

existen comercializadas varias marcas registradas como Massa estearinum, Witepsol, Massupol o Suppocire, que son  los excipientes grasos de uso  más extendido en formulación magistral.

3. COMPRIMIDOS VAGINALES

Es la forma farmacéutica de administración por  vía vaginal  más  utilizada por la industria farmacéutica en la actualidad. En el laboratorio de formulación magistral son  menos habituales debidos a la complejidad que  presenta su preparación.

Los comprimidos vaginales pueden presentar formas variadas, desde el clásico comprimido cilíndrico a formas ovoides, elípticas, forma de gota o barritas biconvexas. El tamaño suele ser menor que  el de los óvulos y generalmente se utilizan con  un aplicador. Suelen estar diseñados para ir cediendo el principio activo lentamente y presentan las mismas características que  los utilizados para la vía oral.

Hay que  subrayar que  se debe utilizar un lubrificante que  sea distinto del talco, ya que  éste puede llegar  a provocar  granulomas. Como diluyentes más comunes, se emplea glucosa, sorbitol, manitol, sacarosa, etc.,  pero sobre todo la lactosa, que  se transforma en  ácido láctico por  el bacilo de Döder- lein y provee un microambiente poco propicio para el desarrollo de microorganismos patógenos.

4. CÁPSULAS VAGINALES

En el laboratorio de formulación magistral se utilizan las cápsulas blandas de gelatina transparentes para evitar cualquier posible irritación debida a los colorantes. Como diluyente, se emplea lactosa. Una vez elaboradas, las cápsulas se deben perforar con  un alfiler para permitir la salida del principio activo a la cavidad vaginal. Un ejemplo común de cápsulas vaginales es la fórmula  magistral en que  se encapsulan 600 mg de ácido bórico (normalmente se preparan 14 cápsulas).

5. EMULSIONES VAGINALES

Están destinadas tanto a la aplicación en el interior de la vagina como en la zona vulvar,  diferenciándose entre ambas solo por  el pH final: mientras las emulsiones vaginales tienen un pH de 4, el de las vulvares debe ser  de alrededor de 6. Además, suelen presentarse provistas de un aplicador para facilitar la intro- ducción de la crema dentro de la vagina.

Respecto a las bases utilizadas, son excipientes clásicos en formulación magistral el ungüento hidrófilo USP y la crema cetomacrogol. También se usan bases hidrófilas preparadas a partir de mezclas de polietilenglicoles de distinto peso molecular, que  tienen una consistencia similar a la vaselina filante y permiten la adición de hasta un 8%

de agua  (Tabla 2).

El excipiente más  utilizado actualmente es el Tefose 63®, una  base autoemulsionable no iónica, adecuada para la preparación de emulsiones O/W estables tanto a pH ácidos como alcalinos. Los test de tolerancia han  demostrado que no produce de irritación en mucosa y

Tabla  2. Bases  de formulación clásicas utilizadas  en cremas vaginales.

dermis. El ajuste de pH se realizará con ácido láctico. Además, a las bases para aplicación en la zona vulvar  se suelen añadir activos complementarios como el aceite de onagra o la vitamina E.

Un ejemplo de fórmula de una  crema para uso  vaginal  sería el siguiente:

Tefose 63® ……………………………..15 % Vaselina líquida ……………………… 5 % Nipagín M®……………………………. 0,1 % Agua purificada csp  ………………..100 g Ácido láctico, ajuste a pH= 4

Otro ejemplo de fórmula de una  crema para uso  vaginal  sería el siguiente:

Tefose 63® ……………………………..15 % Aceite de onagra ……….……………5 % Vitamina E ………………………………0,5 % Nipagín M®………………………………0,1 % Agua purificada csp  …………………100 g Ácido láctico, ajuste a pH= 6

6. GELES VAGINALES

Se preparan adicionando el agente gelificante a una  solución que  contiene el fármaco disuelto. Los gelificantes más utilizados en formulación magistral

son  los derivados de celulosas, como la metilcelulosa o la carboximetilcelulosa. Como en el resto de las formas farmacéuticas, el ajuste de pH se realiza con ácido láctico.

Un ejemplo de fórmula de un gel para uso  vaginal  podría ser:

Metilcelulosa ………………………………………3% Glicerina …………………………………………….5% Nipagín M®  ………………….…..……………..0,1% Agua purificada csp  ………………………100 ml Ácido láctico, ajuste a pH= 4

En líneas generales, los principios activos y dosis de uso  habitual en fórmulas magistrales ginecológicas son  los siguientes:

•  Anfotericina B al 1,25-2,5%.

•  Clotrimazol al 1-2% o 100 mg/óvulo vaginal.

•  Nistatina 100.000 UI/5 g o por  cada óvulo.

•  Miconazol al 1% o 100 mg/óvulo vaginal.

•  Acido bórico 600 mg/óvulo vaginal.

•  Amitriptilina al 2%.

•  Doxepina al 5%.

•  Capsaicina al 0,001%-0,05%.

•  Lidocaína al 2%.

•  Tacrolimus al 0,05-0,1%.

Patologías frecuentes en ginecología

Tabla  3. Ejemplos de fórmulas para óvulos vaginales utilizados en el tratamiento de la vulvovaginitis.

VULVOVAGINITIS

La vulvovaginitis es una  inflamación o infección de la vagina –aunque en ciertos casos también puede afectar la vulva–   normalmente causada por hongos (candidiasis) y que  cursa con picazón, dolor, secreción y olor.  En las vulvovaginitis severas puede presentarse una  proliferación simultánea de distintas especies patógenas como estreptococos, cándidas, clamidias o tricomonas, confirmadas en examen microscópico. En estos casos es útil la combinación de distintos agentes antimicrobianos junto a antifúngicos como la nistatina, en asociaciones con  las que  se facilita la administración,  se mejora el cumplimiento y, por lo tanto, se consigue un mayor éxito terapéutico (Tabla 3). También se utiliza, por  su poder antiséptico, el ácido bórico.

Algunas  fórmulas magistrales se pres- criben y emplean como coadyuvantes para el tratamiento de estas vulvovaginitis. Para  aliviar la irritación vaginal y el prurito asociado a la patología, suelen incluir Lactobacilus acidofilus (para recuperar la flora  vaginal),  aceite de caléndula (actúa como calmante enmucosas), de hipérico (reepitelizante) o de árbol de té (antiséptico, bactericida, fungicida y cicatrizante).

Un par  de ejemplos de formulación en óvulos vaginales serían los siguientes:

a) Lactobacilus acidofilus (10 ufc/g) … 0,5 g

Excipiente ……………………………… csp  1 óvulo

1 óvulo  al acostarse durante 7 a 14 días.

b) Aceite de caléndula ……………………… 0,5 g Aceite de hipérico ……………………………. 0,5 g Aceite de árbol de té ……………………. 0,02  g Excipiente para óvulo  csp ………………….10 g

Pero en el tratamiento de vulvocagini- tis también pueden emplearse cremas, como las siguientes:

a) Tetraciclina clorhidrato ……………… 2,5% Crema vaginal  csp ………………………….. 50 ml Aplicar  5 ml de crema con  el aplicador vaginal.

b) Clotrimazol……………………………………… 1% Nistatina ……………………………… 20.000 UI/g Crema vaginal  csp ………………………….. 50 ml Aplicar  5 ml de crema con  el aplicador vaginal.

c) Metronidazol…………………………………. 10% Crema vaginal  csp ………………………….. 50 ml Aplicar  5 ml de crema con  el aplicador va- ginal. De uso preferente en tricomoniasis.

VULVODINIA

Se define como un síndrome de malestar de la piel de la vulva con  aparición de síntomas como dolor intenso, prurito, quemazón, sensación punzante, picazón y dispareunia. En su tratamiento, la formulación magistral tiene un papel fundamental, pues no están disponibles medicamentos de fabricación industrial.

Además de las medidas generales, como utilizar jabón  intimo para pieles sensibles, usar ropa interior de algodón  y realizar ejercicios específicos para suelo pélvico, se recomiendan medicamentos para el dolor neuropático.  Para  ello, se prescriben fórmulas magistrales de administración tópica de combinaciones de anestésicos lo- cales con  antidepresivos tricíclicos. El diazepam en óvulos también se utiliza para disfunción del suelo pélvico con buenos resultados. Algunos ejemplos de fórmulas usadas en casos de vulvo- dinia  serían los siguientes:

a) Lidocaína …………………………………………5% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

b) Doxepina ………………………………………….5% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

c) Amitriptilina …………………………………….2% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

d) Gabapentina ……………………………………5% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

e) Amitriptilina …………………………………….2% Lidocaína ……………………………………………..2% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

f) Diazepam…………………………………5-20 mg

Excipiente óvulo  csp ……………….. 10 óvulos

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR

Es una  enfermedad dermatológica benigna, crónica y progresiva, caracterizada por  una  marcada inflamación y el adelgazamiento epitelial. De etiología desconocida, afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas y aparece frecuentemente en la zona ano-genital. Sus manifestaciones clínicas más  habituales son  prurito, dolor e irritación. El tratamiento combina el uso  de anestésicos locales con  cor- ticoides de alta  potencia; también se han  utilizado con  éxito los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus, cuando la patología cursa con  dolor. Las fórmulas magistrales más  común- mente usadas con:

a) Clobetasol propionato ………………0,05% Lidocaína HCl ……………………………………..2% Excipiente uso  vulvar  csp  ………………. 50 g

b) Tacrolimus …………………………………… 0,1% Excipiente uso  vulvar  csp  ………………. 30 g

PRURITO VULVAR

El prurito vulvar  se define como una sensación subjetiva desagradable que lleva a quien lo padece a rascarse en la zona afectada. Es causado por  un amplio espectro de enfermedades, pero las causas más  frecuentes son: candidiasis, dermatitis de contacto y liquen simple crónico. A fin de calmar la sensación de picor, suele utilizar- se una  combinación de corticoides y anestésicos locales; la capsacina también resulta de utilidad. Entre las fórmulas magistrales que  pueden emplearse para tratar el prurito vulvar, destacamos:

a) Triamcinolona………………………………. 0,1% Lidocaína ……………………………………………..2% Excipiente uso  vulvar  csp  ………………. 30 g

b) Capsaicina ………………………………….0,05% Excipiente zona vulvar  csp ……………… 50 g

c) Lidocaína………………………………………….2% Aceite de caléndula …………………………….5% Extracto de centella asiática ……………..5% Excipiente uso  vulvar  csp  ………………. 30 g

ATROFIA VAGINAL

También conocida como vaginitis atrófica, es un trastorno que  consiste en un adelgazamiento de las paredes de la vagina y en una  disminución de su lubricación, que  producen una mayor sequedad e inflamación vaginal. Se calcula que  en torno a un 5% de las mujeres que  acuden a una  consulta de ginecología refieren síntomas relacionados con  la atrofia vaginal, porcentaje que  aumenta hasta el 15-20% durante la menopausia, ya que  está causada fundamentalmente por  una  disminución de los niveles de estrógenos. Por ello, la testosterona se utiliza en fórmula magistral para el tratamiento de la sequedad y atrofia vulvo-vaginal en mujeres postmenopáusicas:

Testosterona propionato ………………. 2,5% Excipiente uso  vulvar  csp  ………………. 50 g

Bibliografía

Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, Raker  CA.

Topical gabapentin in the treatment of localized and generalized vulvodinia. Obstet gynecol. 2008;

112(3): 579-85.

Carrico DJ, Peters KM. Vaginal diazepam use with urogenital pain/pelvic floor dysfunction: serum diazepam levels and efficacy data. Urol Nurs.

2011; 31(5): 279-84.

Ciudad-Reynaud A. Infecciones vaginales  por cándi- da: Diagnóstico y tratamiento. Revista Peruana de ginecología y obstetricia. 2007; 53(3): 160-7.

Funaro D, Lovett A, Leroux N, Powell J. A double blind, randomized prospective study evaluating  topical clobet-asol popionate 0.05% versus  topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol.

2014; 71(1): 84-91.

Herraez M, Martin Villodre A. Formas  de administración rectal y vaginal. En: Vila Jato JL. Tecnología Farmaceútica. 1ª edición. Madrid: Editorial Sintesis  S.A. 2001. p. 251-273.

Lázaro Ochaita P, Suñer Ollé E. Tratamientos

consolidados y novedades en formulación magistral en patología vulvar. Formulación en Dermatología:  estándares, novedades y casos prácticos. IX Edición. Barcelona, 2015.

Ringdahl RN. Fluconazole-Resistant Vulvovaginitis

Is Emerging. Am. Fam. Physician. 2000; 61(11):

3306-12.

Voigt R, Bornschein M. Tratado  de tecnología farmaceútica – Volumen I. 1ª Edición. Zaragoza: Editorial Acribia. 1982.

En la Farmacia Magistral es usual la elaboración de bicarbonato 600 mg cápsulas para aplicación vaginal, hidrocortisona 100 mg óvulos vaginales y diazepan 5-10 mg óvulos.

El uso de neomicina vía vaginal hoy día no está recomendado.

CUALQUIER DUDA PÓNGANSE EN CONTACTO CON FARMACIA MAGISTRAL, 689400456 O CORREO ELECTRÓNICO (pedidos@farmaciaortopediamagistral.com).